Eu, ____________________________________ R.E.:____________, lotado na _______________________,na função:__________________, declaro estar ciente dos Equipamentos de Proteção Individual e Coletivo (EPIs e EPCs), relacionados no verso do presente documento, que me foram fornecidos gratuitamente, em cumprimento a Norma Regulamentadora NR-06, da Portaria n.º 3.214/78, baixada pelo Ministério do Trabalho, a qual segue:   “6.7 – Cabe ao empregado 6.7.1 – Cabe ao empregado quanto ao EPI: a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina; b) responsabilizar-se pela guarda e conservação; c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e, d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.” Declaro também, ter sido orientado e treinado sobre o uso adequado, guarda e conservação; desses Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva.           Data: ___ / ___ / 20__.         Assinatura: ______________________